SANTÉ RÉUNION
Obésité : Définition
L'obésité est un excès de poids par augmentation de la masse grasse
(tissu adipeux).
Devenue problème majeur de santé publique,
en particulier dans les pays industrialisés,
elle est de plus en plus répandue et souvent grave,
prédispose à de très nombreuses maladies,
diminue nettement l'espérance de vie
et entraîne des dépenses de soins et de prévention croissantes.
Ses causes sont diverses : au-delà de la dimension psychosociale
et/ou génétique, de nombreux facteurs environnementaux
mais surtout comportementaux (excès alimentaires, sédentarité...)
sont impliqués dans son développement et son agravation.
La Réunion est très touchée par le phénomène.
En effet, sur l'île près de 50% des adultes et 16 à 26 % des jeunes de 5 à 15 ans sont en surpoids ou obèses (chiffres en constante augmentation).
En 2011 déjà, on y comptait pas moins de 4000 patients en hospitalisation dans le cadre d’une prise en charge pour prévenir ou traiter l’obésité, et ceci au sein d'un seul établissement (la clinique Oméga).
Maladie de l’adaptation aux récentes évolutions des modes de vie, l’obésité résulte d’un déséquilibre entre les apports et les dépenses énergétiques.
Ce déséquilibre aboutit à une inflation des réserves stockées dans le tissu graisseux, qui entraîne elle-même de nombreuses complications.
L’obésité concerne aujourd’hui la quasi-totalité de la planète, y compris de nombreux pays émergents : selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS), 35 % des adultes dans le monde sont atteints d’obésité ou de surpoids.
Les complications associées, en particulier le diabète et les maladies cardiovasculaires, entraînent le décès d’au moins 2,8 millions personnes chaque année.
En France, l’obésité concernait 15 % des adultes en 2012, contre seulement 6,1% en 1980.
L’obésité a de multiples conséquences
Elle entraîne des troubles graves dont le diabète de type 2 (dans 80 % des cas, la maladie est associée à une obésité), l’hypertension artérielle, l’excès de lipides dans le sang (dyslipidémie), la goutte, les atteintes cardiovasculaires, le syndrome d’apnée du sommeil et autres insuffisances respiratoires, rénales, ainsi que des maladies rhumatologiques, articulaires et veineuses (arthrose, phlébites...) ainsi que divers cancers (etc).
Il faut également souligner l'impact psychologique et social négatif de la maladie, conduisant de nombreux patient(e)s à consulter.
Des causes multiples
Les origines de l’obésité sont multiples et l’identification des facteurs impliqués dans son développement et son installation loin d’être achevée.
Les modifications de l’alimentation et la réduction de l’activité physique jouent néanmoins un rôle incontestable dans l’émergence récente de l’obésité.
L’augmentation de la taille des portions, la plus grande densité énergétique, la disponibilité de l’alimentation, et l’évolution des prix alimentaires sont des éléments qui favorisent les consommations caloriques excessives.
Le manque d'exercice physique, les loisirs tels que télévision ou jeux vidéo, l’utilisation systématique de la voiture et des transports en commun induisent quant à eux une diminution des dépenses énergétiques.
Mais ces facteurs influençant le bilan d’énergie, et donc le statut nutritionnel, ne suffisent pas pour expliquer l’augmentation de la fréquence de l’obésité, ni "l’inégalité" des individus vis-à-vis de la prise de poids : certaines personnes, bien qu'ayant le même mode de vie, prennent en effet plus de poids que d’autres.
Une prédisposition génétique à la prise de poids pourrait, dans certains cas, rendre compte de ces différences de susceptibilité individuelle à l’obésité.
Plusieurs équipes françaises de l’Inserm et du CNRS ont identifié de nombreux gènes impliqués dans la prise de poids, l’obésité sévère et/ou les complications de l’obésité.
Le rôle de l’environnement semble largement aussi important.
Le stress, le sommeil, certains médicaments, des virus, la composition de la flore intestinale, certaines pathologies, l’exposition à des polluants sont autant de facteurs à considérer.
Des expositions et des événements (physiques et psychiques) précoces ont également leur importance.
Accéder à une meilleure compréhension des causes et des mécanismes biologiques conduisant à l’obésité est aujourd’hui un des plus grands enjeux de la recherche.
Comme toutes les maladies chroniques, l’obésité devient en effet irréversible lorsqu’elle est installée : prévenir son développement est donc primordiale si l’on veut enrayer l’épidémie mondiale.
Au cœur de l’obésité
L’obésité est une maladie des tissus adipeux
(« le gras »).
Ces tissus contiennent des cellules qui stockent des réserves énergétiques sous la forme de graisses : les adipocytes.
Ces cellules s’hypertrophient (augmentent de volume) au fur et à mesure qu’elles accumulent des lipides.
Lorsqu’elles ont atteints leur volume maximal, elles ont la capacité de recruter de nouvelles cellules « vides » prêtes à se charger en graisse.
Ainsi, la masse du tissu adipeux peut s’accroitre non seulement par l’augmentation du volume des adipocytes, mais aussi par l’augmentation du nombre d’adipocytes qui le compose.
Des recherches en cours visent à étudier la capacité du tissu adipeux à recruter de nouveaux adipocytes sous l’influence de certains nutriments, d’agents infectieux ou de polluants, de facteurs nerveux ou hormonaux.
Par ailleurs, il a récemment été découvert que les adipocytes ne constituent qu’un tiers des cellules composant les tissus adipeux.
Dans les deux tiers restants, on trouve des cellules souches, des lymphocytes et d’autres cellules du système immunitaire, des cellules vasculaires, des terminaisons nerveuses…
Le rôle du tissu adipeux ne se limite donc pas au stockage des graisses : il reçoit des informations, en particulier en provenance du cerveau et du tube digestif. Il est aussi capable de produire de nombreuses substances, les adipokines, qui sont autant de signaux qu’il adresse au système nerveux central, au foie, aux muscles, au cœur, aux vaisseaux, à l’intestin…
Chez la personne atteinte d’obésité, ce dialogue entre le tissu adipeux et le reste de l’organisme est altéré, avec une double conséquence : une dérive du poids de plus en plus difficile à contrôler et la survenue de complications hépatiques, cardiaques, respiratoires, articulaires...
Une des anomalies majeures caractérisant le tissu adipeux des personnes atteintes d’obésité est une inflammation liée à l’infiltration du tissu adipeux par des cellules du système immunitaire, les macrophages.
Ce phénomène est au cœur des mécanismes par lesquels l’obésité entraîne son cortège de complications.
Il est associée à une production anormale d’adipokines qui vont contribuer à générer des complications au niveau des autres organes.
De plus, l’inflammation conduit à la fibrose du tissu, laquelle constitue un facteur de résistance à la perte de poids.
Reste à comprendre ce qui déclenche l’infiltration du tissu adipeux par des cellules pro-inflammatoires, et le bouleversement qui s’en suit.
Un autre champ de la recherche sur l’obésité vise à identifier les mécanismes conduisant le système nerveux central, en particulier l’hypothalamus, à ne plus être en mesure de freiner la prise alimentaire et d’augmenter la dépense énergétique face à un excès de masse grasse.
Les neurosciences sont ici en première ligne.
Par ailleurs, les chercheurs s’intéressent au rôle de l’intestin, des hormones sécrétées par le tube digestif, et de la flore intestinale dans les mécanismes conduisant à la prise de poids.
Concernant ce dernier point, de récents travaux ont permis de mettre en évidence que la qualité de la flore intestinale peut être associée à une susceptibilité plus ou moins importante de développer des maladies métaboliques liées à l’obésité (ex : l'hypothyroïde).
Enfin l’obésité étant une source d’inégalité sociale de santé, les sciences humaines et sociales sont sollicitées pour comprendre les déterminants sociétaux (économiques, comportementaux, sociaux) de cette maladie qui touchant souvent les personnes en situations de vulnérabilité.
Quelle prise en charge ?
Les progrès récents réalisés dans la prise en charge de l’obésité tiennent à une approche plus globale, prenant en compte les dimensions comportementales mais aussi environnementales.
La prévention et le traitement des complications est au centre de cette prise en charge.
Si les traitements médicamenteux spécifiques de cette pathologie sont très limités, la chirurgie de l’obésité connaît un développement important, et demeure réservée aux formes les plus sévères associées à des complications.
De nombreux programmes de recherche cliniques portent sur cette chirurgie dont l’efficacité (et les effets secondaires) peut être une importante source d’informations sur les mécanismes en cause dans le développement de la maladie, et sa résistance aux traitements conventionnels.
Une prise en charge globale et personnalisée des patients atteints d’obésité est nécessaire face à une entité clinique si hétérogène : toutes les données accumulées montrent en effet que le retentissement de l’inflation de la masse grasse sur la santé dépend non seulement de l’importance de cet excès, mais aussi de sa nature (degré d’inflammation, taille des cellules), de sa distribution (abdominale, autour du foie, du cœur…) et des complications qu’elle entraîne.
Il n’y a pas de traitement standard, mais une nécessité d’adapter la stratégie thérapeutique au cas par cas.
Des centres de soin adaptés
Le Plan Obésité 2010-2013 a conduit à la mise en place de centres spécialisés et de centres intégrés pluridisciplinaires.
Au nombre de 37, les centres spécialisés sont répartis dans toutes les régions de France.
Ils disposent d’équipes médicales multidisciplinaires et de
l’équipement adapté à la prise en charge des patients atteint d’obésité sévère.
Les cinq centres intégrés ont en outre la capacité d’effectuer des diagnostics et des traitements très spécialisés (i.e. génétiques, maladies rares) et sont engagés dans la recherche (grâce à des collaborations avec des unités de recherche Inserm), la formation, l’enseignement et l’innovation.
Il n’y a pas de solution ni de pilule miracle pour traiter l'obésité,
ni de régime plus efficace qu'un autre.
Perdre du poids durablement réside avant tout dans la modification durable
des habitudes alimentaires et de vie.
Une activité physique régulière, adaptée à chacun(e), doit être associée
à une alimentation saine et équilibrée pour aider à la perte de poids
et le maintien par la suite d’un poids stable.
C’est d’abord une question de motivation, et d'asssiduité dans le temps.
Il ne s’agit pas de se restreindre ou de se frustrer mais de gérer son mode de vie, et plus particulièrement son alimentation au travers de quatre mots clefs :
qualité, quantité, fréquence et plaisir.
Un suivi psychologique professionnel s'avère également parfois approprié.
Pour les cas les plus graves d'obésité sévère ou morbide,
la chirurgie gastrique reste hélas le dernier recours.
Les progrès observés ces 10 dernières années permettent cependant
de proposer aujourd'hui un éventail de solutions chirurgicales efficaces
ainsi qu'un suivi post-opératoire de qualité.
Sources : LE LAROUSSE MÉDICAL, CNRS, INPES, INSERM 2014.