1) LES COMPLICATIONS CHRONIQUES DU DIABÈTE

 

Elles sont essentiellement dues à l'altération des vaisseaux sanguins; soit des petits vaisseaux (microangiopathie), soit des gros vaisseaux (macroangiopathie).

La macroangiopathie est responsable d'artérite des membres inférieurs et d'insuffisance coronarienne, aggravées en présence d'autres facteurs de risque d'athérome (l'hypertension artérielle et l'hyperlipidémie, très souvent associées au diabète de type 2, ou le tabagisme).

 

- L'amputation :

Les lésions des membres inférieurs, dont celles du pied, sont très fréquentes chez les diabétiques, le plus fréquemment provoquées par des traumatismes, souvent très minimes. 

Les lésions du pied doivent être prises en compte très sérieusement chez une personne diabétique car elles peuvent, dans certaines situations, entrainer une amputation. 
Les lésions du pied peuvent être provoquées par une artérite ou une neuropathie, deux complications fréquentes du diabète, parfois associées à une infection, facteur aggravant de ces lésions. 
 

L'amputation correspond à l'obstruction de vaisseaux se rendant aux pieds, pouvant provoquer une gangrène à l'origine de l'amputation.

Tous les experts s'accordent pour affirmer que le nombre d'amputations pourrait être diminué en informant davantage les personnes diabétiques, et en dépistant les personnes à risque.

 

Quelques chiffres...

5 à 10 % des diabétiques sont victimes d'amputation.

Le diabète augmente de 15 fois le risque d'amputations des membres inférieurs (orteil, pied ou jambe).

Près de 70 % des amputations concernent des personnes atteintes de diabète.

Un diabétique est amputé d'un membre inférieur toutes les 30 secondes.

Le diabète est la deuxième cause d'amputation.

Plus de 50 % des amputations pourraient être évitées.

Près de 10 000 amputations (orteil, pied, jambe) sont provoquées chaque année en France par le diabète.

50 000 amputations sont effectuées chaque année aux Etats-Unis.

La gangrène des extrémités est 40 fois plus fréquente chez les diabétiques.

 

 

- La néphropathie diabétique (glomérulopathie diabétique ou glomérulosclérose diabétique) est une atteinte des petits vaisseaux des reins survenant au cours du diabète sucré.

Autrefois appelée syndrome de Kimmelstiel et Wilson, elle survient chez 35 à 40 % des malades atteints de diabète sucré, insulinodépendant ou non.

 

Elle se manifeste de 15 à 20 ans après l'apparition du diabète, généralement lorsque celui-ci est mal équilibré, avec des glycémies (taux sanguins de glucose) continuellement trop élevées.

 

La néphropathie diabétique se traduit par une protéinurie (élévation parfois considérable du taux de protéines dans les urines), pouvant entraîner un syndrome néphrotique (chute du taux sanguin de protéines liée à la fuite de celles-ci dans les urines et provoquant l'apparition d'œdèmes).

Cette évolution est par ailleurs accélérée par la survenue d'une hypertension artérielle.

 

Elle évolue de manière progressive mais inéluctable vers une insuffisance rénale nécessitant une épuration du sang par dialyse.

 

Dans certains cas (malades dont l'état cardiovasculaire est satisfaisant), une double greffe rein-pancréas permet de guérir en une même intervention le diabète et l'insuffisance rénale.

 

Le diabète sucré constitue l'une des causes principales de l'insuffisance rénale terminale.

 

- La neuropathie diabétique (ou neuropathie périphérique) est consécutive à une atteinte des nerfs.

Elle touche principalement les membres inférieurs, et entraîne une perte de sensibilité des pieds, des ulcérations indolores de la plante (mal perforant plantaire), qui peuvent s'infecter.

L'atteinte de plus gros nerfs, notamment inflammatoire (mononévrite), s'observe moins fréquemment; elle entraîne un déficit sensitif ou moteur dans la zone corporelle desservie par le nerf.
 

Le terme de neuropathie regroupe toutes les affections du système nerveux périphérique, formé des nerfs et des ganglions, par opposition aux encéphalopathies (affections de l'encéphale) et aux myélopathies (affections de la moelle épinière).

Pour le diabétique, les causes de neuropathie sont très nombreuses : toxiques (alcoolisme, tabagisme), carentielles (déficit en vitamine B1), inflammatoires (névrites), infectieuses (diphtérie, zona), chimiques (organophosphorés, métaux lourds), cancéreuses, héréditaires, etc.

 

Au cours d'une neuropathie, différents éléments constitutifs de la cellule nerveuse peuvent être atteints, en particulier le corps cellulaire, les prolongements formant les fibres nerveuses, ou encore la gaine de myéline qui entoure ces fibres.

Les signes et les traitements, tout aussi nombreux, dépendent de chaque maladie.

- La rétinopathie diabétique (lésion de la rétine), due à une dégénérescence des capillaires irriguant la rétine, est pratiquement constante après quinze années d'évolution du diabète.

 

Cette affection doit être systématiquement recherchée chez tout diabétique par examen régulier du fond d'œil, complété au besoin par une angiographie rétinienne (radiographie des vaisseaux de la rétine après injection d'un colorant, la fluorescéine).

 

La maladie est favorisée par l'hypertension artérielle, et se manifeste par différents signes : des microanévrysmes (petites dilatations de la paroi des capillaires); des hémorragies d'intensité et de forme variables; des exsudats cotonneux blancs, larges et superficiels ou des exsudats secs, jaunes, plus petits et plus profonds.

 

Une baisse de la vision peut également survenir dans les formes évoluées, notamment en cas d'atteinte maculaire.

 

Diagnostic et traitement :

Le diagnostic repose sur l'examen du fond d'œil, complété par des rétinographies, l'angiographie rétinienne et l'OCT (tomographie en lumière cohérente).

Le traitement fait appel à l'équilibration du diabète et à la photocoagulation au laser de certaines lésions rétiniennes.

Cependant, malgré ces traitements, la baisse visuelle peut persister, et la rétinopathie diabétique reste la première cause de cécité des pays occidentaux.
 

- Les infections chroniques ont une origine microbienne ou mycosique.  Elles résultent de l’agression de notre organisme par des micro-organismes pathogènes (bactéries, virus, champignons, parasites).

Lors d'une infection, les micro-organismes pathogènes agissent en se multipliant (virulence) et éventuellement en sécrétant des toxines; il en résulte une réponse inflammatoire responsable de symptômes.

 

Une infection peut être locale ou généralisée, exogène (provoquée par des germes provenant de l'environnement) ou endogène (germe issu du malade lui-même).

 

Elle se développe lorsque les défenses naturelles de l'organisme ne peuvent l'en empêcher ; c'est le rapport entre la qualité des défenses immunitaires, plus ou moins compromises pendant un temps variable, et le pouvoir pathogène, plus ou moins marqué, du germe et de l'inoculum (nombre de germes infectants) qui déterminent l'apparition ou non de la maladie infectieuse.

 

Chez la personne diabétique, elles consistent principalement en des infections urinaires, gynécologiques et en des infections cutanées localisées, dites diabétides (pied, aine, région génitale); leur prévention demandant une hygiène rigoureuse.
 

Symptômes et signes :

Une infection généralisée se traduit par une fièvre plus ou moins élevée, des frissons et une altération de l'état général. Une infection locale engendre une inflammation de la région infectée qui se traduit par une douleur, une rougeur, un œdème, la formation d'un abcès rempli de pus (infection à germes pyogènes), parfois une élévation de la température.

 

Traitement et prévention :

On allie un traitement spécifique (antibactérien, antiviral, etc.) contre le micro-organisme en cause et un traitement des symptômes (fièvre, douleurs). Dans les formes graves, une réanimation en service hospitalier peut être nécessaire.

La prévention repose sur le respect des mesures d’hygiène (concernant les bactéries, les champignons, etc.) et sur la vaccination contre certains micro-organismes (bactéries, virus).

 

- Des manifestations cutanées non infectieuses peuvent en outre survenir, telles que l'apparition de bulles sur les membres, ou un épaississement général de la peau.

 

Le « pied diabétique » est une conséquence de la neuropathie et de l'angiopathie.

Le pied, insensible à la douleur et mal vascularisé, présente un haut risque infectieux, et toute blessure même minime doit être immédiatement traitée, car elle peut donner lieu à des complications gravissimes, qui nécessitent encore trop souvent son amputation.

 

 

 

 

2) LES COMPLICATIONS AIGÜES DU DIABÈTE

 

- L'acidocétose est une forme particulière d'acidose (acidité sanguine excessive) métabolique due à une accumulation de corps cétoniques (acétone et substances chimiques apparentées).

 

L'acidocétose, qui s'observe au cours du jeûne prolongé et des vomissements acétonémiques (vomissements liés à des troubles digestifs, neurologiques, neurovégétatifs ou survenant sans causes apparentes, accompagnés d'une accumulation de corps cétoniques dans l'organisme), est aussi l'une des complications du diabète sucré : l'insuffisance d'insuline qui caractérise cette maladie empêche le glucose d'entrer dans les cellules; ne pouvant plus utiliser le glucose comme source d'énergie, la cellule essaie de compenser en transformant les acides gras sanguins, ce qui provoque l'augmentation de la production des corps cétoniques.

 

L'acidocétose se caractérise par une haleine caractéristique, une perte d'appétit, des nausées, des vomissements et des douleurs abdominales.

 

Dans les formes les plus graves (diabète), le malade est déshydraté; sa respiration s'accélère pour éliminer du gaz carbonique, source d'acidité.

Le traitement consiste à administrer au malade des substances basiques pour neutraliser les acides et, surtout en cas de diabète sucré, à lutter contre la cause sous-jacente par des injections d'insuline.

 

L'acidocétose constitue l'aboutissement du diabète insulinodépendant non traité : le malade maigrit rapidement, souffre de vertiges, de troubles digestifs, d'une grande lassitude. Un seul de ces signes doit alerter : en l'absence de traitement par insuline, l'évolution se fait vers le coma.

 

 

 

- Le coma hyperosmolaire, hyperglycémie très importante avec déshydratation, est une complication rare du diabète non insulinodépendant chez le sujet âgé.

 

Acidocétose et coma hyperosmolaire imposent une hospitalisation d'urgence en centre spécialisé et sont traités par injection massive d'insuline.